Хроническая болезнь почек (ХБП, CKD) — патологическое состояние неинфекционного характера, связанное с поражением паренхимы почек. Особенностью течения хронической болезни почек является наличие у пациента постоянных или прогрессирующих маркеров или факторов, приводящих к развитию ренальной недостаточности в течение трех и более месяцев. Это состояние не зависит от первичной формы нефропатии и значительно ухудшает качество жизни пациента. ХБП — прогрессирующий процесс, который ухудшает все функции почек. У пациентов наблюдаются постепенно нарастающие симптомы нарушения водно-электролитного баланса, задержка продуктов азотистого обмена и избытка кислот (азотемия), нарушается экскреция чужерожных веществ, синтез «почечных» гормонов (кальцитриол, эритропоэтин, ренин), катаболизм полипептидных гормонов (гастрин, инсулин, глюкагон, гормон роста).
Следует четко разграничивать и понимать разницу меджу хронической болезнью почек (ХБП) и хронической почечной недостаточностью (ХПН). ХБП — длительный прогрессирующий процесс, компенсированный и бессимптомный на ранних стадиях. ХПН — следствие хронической болезни почек, связанное с нарушением почечных функций. ХБП без ХПН бывает на ранних стадиях, ХПН без ХБП не существует.
Почки — достаточно «терпеливый» орган и на первоначальных стадиях ХБП не дают каких-либо симптомов. Почечный континуум — период заболевания, бессимптомно может длиться до нескольких лет. Финальная стадия заболевания, как правило, короткая и стремительная, так как связана с массивным пораженим почек и нарушением их функции. В этот период активно проявляются симптомы. Основные обращения за помощью к ветеринарам приходятся именно на эту стадию, но процесс гибели почек необратим и эти животные погибают достаточно быстро. Иными словами, почки длительное время «молчат и терпят», но если они «заговорили», то «финал близок».
Критерии возраста для ХБП стали разнообразны. Если раньше это заболевание встречалось в основном у гериатрических животных, то сейчас не редко бывает у котят, особенно после перенесенных вирусных заболеваний.
Факторы риска
Основные факторы (маркеры) развития ХБП у кошек — те состояния или заболевания, которые могут послужить пусковым механизмом для прогрессирующего повреждения почек. Во время приема животного, сборе анамнеза его жизни или обнаружении этих факторов при диагностике, следует объяснять владельцу о необходимости контроля и угрозе развития ХБП.
- Ожирение — самый распространенный фактор риска ХБП. При ожирении повышается уровень гомоцистеина в крови, что повреждает эндотелий почечных сосудов и нарушает фильтацию в почечных клубочках.
- Сахарный диабет — приводит к развитию гиперфильтрационного гломерулонефрита (повреждающее дествие на почечные клубочки гликозилированного гемоглобина). При увеличении глюкозы в крови у кошек более 14-15 ммоль/л, она прекращает реабсорбироваться в почечных канальцах.
- Патология щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз) — влияет на скорость клубочкой фильтрации, электролитый баланс.
- Артериальная гипертензия — исходно оказывает патологическое влияние на почки и может усугублять если ХБП уже есть. Повышение артериального давления в приносящих артериолах почечного клубочка повреждает его, вызывая ишемию (кардиоренальный синдром).
- При обнаружении стойких изменений в осадке мочи (эритроцитурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, пиурия) необходимо выяснять причину данных состояний, так как животное угрожаемо по развитию ХБП.
- Изменения электролитного состава крови и/или мочи (концентрация калия, натрия, хлора, нарушение кислотно-щелочного равновесия) так же являюся фактором риска ХБП.
- При обнаружении повышения уровня альбуминурии или протеинурии (норма <0,010 г/л, микроальбуминурия 0,01-0,3 г/л, гиперпротеинурия или нефротическая протеинурия >0,3 г/л) — обязателен контроль этого состояния и выявление причины.
- Агранулоцитурия в анализе мочи может свидетельствовать о хронических асептических нефропатиях.
- Повышение уровня билирубина в моче у кошек обязательно требует выяснения причины, так как порог реабсорбции билирубина из мочи в 9 раз выше, чем у собак.
- Ятрогенные факторы риска (нефротоксичные препараты — НПВС, тетрациклины, аминогликозиды т.д.)
- Острые/медленные (латентные) вирусные инфекции приводят к развитию гломерулонефритов.
Причин, провоцирующих развитие хронической болезни почек, множество. Они могут первично поражать почечную паренхиму, либо выступать агрессивными факторами, при которых почки являются «органом-мишенью» (сахарный диабет, патология щитовидной железы, артериальная гипертензия, вирусные заболевания).
Течение заболевания
Стадирование заболеваний почек имеет общий принцип классификации. Острая стадия может протекать смазанно из-за выраженного острого первичного заболевания (например, вирусного), когда основные симптомы связаны с ним. При этом могут наблюдаться признаки острой почечной недостаточности. Если первично поражаются почки, то и симптомы связаны с нарушением их функции (например, острый пиелонефрит). Протяженность острого процесса более трех месяцев приводит к его хронизации. Хроническая компенсированная стадия может длиться годами. В этот период почечная паренхима (нефроны) постоянно подвергаются воздействию повреждающих факторов и постепенно погибает, замещаясь соединительной тканью. У животных наблюдаются постепенно нарастающие признаки азотемии и хроническая почечная недостаточность. При повреждении нефронов более 75% от общего количества наступает декомпенсированная хроническая стадия с выраженным нарушением почечных функций. У таких животных наблюдается уремия — совокупность тяжелых клинических проявлений, связанных с нарушением экскреторной функции почек.
Международное общество исследования почек, созданное в 1998г, IRIS разработало классификацию стадирования хронической болезни почек, основанную на систематике, принятой в гуманной медицине. Основными критериями для постановки стадии ХБП по IRIS являются уровень креатинина в крови, СДМА, уровень протеинурии и систолическго артериального давления. Стадирование ХБП по IRIS позволяет адекватно контролировать и вести пациента.
Провоцируюшие факторы декомпенсации хронической болезни почек могут быть на разных уровнях. Преренальные причины, «допочечные», связаны с нарушением кровообращения в почках (шок, травма почки, сепсис), обезвоживанием животного, падением артериального давления или, наоборот, его высокими цифрами. Ренальные, «почечные» — инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит), токсические поражения почек, в том числе, лекарственные, новообразования в почках. Постренальные, «послепочечные» — обструкция при мочекаменной болезни, новообразования, травмы почевыводящих путей.
ХБП и кошки
Кошки чаще подвержены патологии почек, чем собаки. По статистике — у каждой третьей до 10 лет развитается ХБП. Причины этому не известны, есть ряд теорий и предположений, почему кошачьи страдают этим заболеванием чаще: являются облигатными хищниками — возможно этот фактор негативно влияет на функции почек; кошки имеют большое число видоспецифичных вирусных инфекций, которые имеют хронические или латентные формы течения. При них формируются циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие нефроны; отсутствие эффективной противовирусной терапии и нефропротективных стратегий среди врачей при ведении таких пациентов. Немногие из ветеринарных специалистов ставят на учет кошек после вирусных инфекций с угрозой развития ХБП. Среди собак такая практика существует, когда животное после клещевой инфекции находится длительное время под наблюдением именно с позиции контроля за функцией почек.
Клиническая картина
Симптомы хронической болезни почек многочисленны, разнообразны и неспецифичны. Они вариабельны в зависимости от стадии ХБП — от отсутсвия каких-либо проявлений (доклиническая стадия заболевания) до выраженной уремии (терминальная стадия). Потеря аппетита, снижение веса, вялось, апатия, обезвоживание, истощение, ухудщение качества шерсти, депрессия, тошнота, рвота — как правило, говорят о запущенности заболевания. Животны с ХБП часто и много пьют (полидипсия), а из-за неспособности почек концентрировать мочу — часто мочатся (полиурия). Возможна также задержка мочи (олигоурия, вплоть до отсутсвия мочи — анурия) при обструкции МВП. В уремичных состояниях животное имеет выраженное угнетение, апатию, отсутсвие аппетита, возможно развитие язвенного поражения слизистой рта (уремический стоматит), неприятный запах изо рта (запах аммиака).
Диагностика ХБП
Текущий ветеринарный подход диагностики хронической болезни почек у животных к сожалению сводится к выявлению признаков азотемии, причем чаще связанных с уже возникшими клиническими проявлениями болезни. Такая тактика ведения пациентов позволяет только назначить высокозатратную симптоматическую терапию и не способна притормозить прогрессирование ХБП. Запущенность и наличие сопутствующих заболеваний дополнительно снижает эффективность симптоматического лечения, что в итоге приводит к гибели животного.
Современный подход в диагностике хронической болезни почек обязательно должен основываться на принципе: увеличение продолжительности доклинического этапа почечного континуума и снижение ранней сметрности. Иными словами, ветеринару необходимо как можно раньше заподозрить патологию почек, назначить соответсвующую трапию и отдалить стадию проявления симптомов.
Диагностика хронической болезни почек обязательно должна включать сбор анамнеза жизни:
- Возраст животного
- Порода (так как есть породоассоциированные заболевания, например, персидская и экзотическая короткошестная порода имеют генетическую предрасположенность к поликистозу почек)
- Перенесенные заболевания
- Травмы (реактивный нефрит — частое осложнение после высотных травм или ДТП)
- Доступ к ядам, токсинам (токсический нефрит, острая токсическая почка)
- Применение лекарственных препаратов (НПВС, аминогликозиды, диуретики)
- Какие ранее проводились операции, диагностические исследования у животного
Лабораторная диагностика хронической болезни почек обязательно должна включать общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, исследование мочи на потерю белка.
Общий анализ крови не всегда при ХБП может давать отклонения от нормы, особенно в ранних стадиях. Его необходимость заключается в обнаружении острых воспалительных процессов (гнойный пиелонефрит, гломерулонефрит). В запущенном периоде ХБП у животныз может наблюдаться нерегенераторная анемия, так как прекращается выработка эритропоэтина поврежденными почками.
Биохимическое исследование крови обязательно должно включать почечный профиль — креатинин, мочевина, СДМА (SDMA), кальций, фосфор, электролиты (натрий, калий, хлор). На первичном приеме рекомендуется делать полную биохимию крови, включая печеночные параметры.
Креатинин — является метаболитом азотистого обмена и выводится почками. Это очень стабильный параметр и повышается только в запущенных стадиях ХБП. Невозможно проводить раннюю диагностику заболеваний почек по креатинину, он будет в норме. Как правило, креатинин повышается в биохимиечском анализе крови при поражении почечной папренхимы более 75%.
Мочевина — синтезируется в печени из токсичного аммиака, который образуется при распаде болка. Выводится также почками. Подобно креатинину, повышается в биохимическом анализу на поздних сталдиях хронической болезни почек. Не может использоваться для ранней диагностики.
СДМА (SDMA) — симметричный диметиларгинин — аминокислота, которая образуется при распаде метилированных кислот, выводится почками, зависит от скорости клубочковой фильтрации. Это позволяет считать СДМА точным параметром для оценки функции почек. Чем мешьше почечный клубочек начинает фильтровать кровь, тем выше становится СДМА. Повышается в крови при поражении почечной паренхимы от 25%. Испольуется для ранней диагностики ХБП, особенно у животных группы риска (артериальная гипертензия, патология щитовидной железы, сахарный диабет, вирусные и клещевые инфекции).
Кальций, фосфор, электролиты — стабильные параметры, которые на ранних этапах не отклоняются от нормы. Используются для контроля терапии и прогноза заболевания. На поздних этапах (3-4 стадия по IRIS) у животных с ХБП наблюдается гиперфосфаремия, повышение общего кальция при нормальном ионизированном, гипокалиемия, гипонатрийемия — за счет потери с мочой.
Таким образом, среди стандартных параметров, используемых ветеринарами для диагностики заболеваний почек, нет ранних критерием постановки диагноза, за исключением СДМА.
Поэтому животному, угрожаемому по патологии почек, находящемуся в группе риска или уже получаемому нефропротективную терапию, обязательно неоюходимо включать в биохимический профиль СДМА. Чего, увы, многие ветеринары не делают.
Помимо исследования крови, для кошек с ХБП обязательны общий анализ мочи и оценка потери белка с мочой. Основная функция почек — не только фильтровать кровь и выводить вредные продукты обмена и токсины, но и концентрировать мочу, путем обратного всасывания (реабсорбции) ряда веществ (глюкоза, белок, натрий, калий, хлор и т.д.). При ХБР за счет гибели нефронов, нарушется процесс реабсорбции, что приводит к увеличению плотности мочи за счет высокого собержания белка. При ХБП также не исключен нормальный удельный вес мочи. Поэтому дополнительно необходимо оценивать соотношение белок/креатинин в моче — UPC ratio (биохимическое исследование мочи на уровень протеинурии).
Удельный вес мочи оценивает ее плотность. Для преренальной почечной недостаточности характерна гиперстенурия (УВ >1.035), для ренальной — изостенурия (1.012 — 1.008). Гипостенурия, то есть низкая плотность мочи <1.008 не характерна для ХБП.
UPC ratio — соотношение белок/креатинин мочи:
Норма — менее 0,2; пограничное состояние для пациентов с ХБП — 0,2-0,4; протеинурия — более 0,4-1,0; тяжелая протеинурия (нефротический синдром) — более 1,0.
Общий анализ мочи позволяет дополнительно оценить клеточный состав (количество лейкоитов, эритроцитов), минералы в осадке (цилиндрурия), наличие бактерильного обсеменения — для посев аи определения чувствительности к антибиотикам при необходимости. Для ХБП, как правило, характерно отсуствие отклонений в осадке мочи. Кроме того, ОАМ позволяет отпределить локалиацию патологического процесса в почках и мочевыводящих путей — цистит, пиелонефрит, гломерулонефрит.
Помимо лабораторных исследований животным с хронической болезнью почек обязательно выполняется УЗИ. Оценивается форма, размер, изменение количества (поликистоз, гидронефроз, перинефральные кисты, новообразования, нефросклероз, аплазия, гематомы). Длительный патологический процесс обязательно дает изменение формы иэхогенности почечной паренхимы. Кроме того, УЗ-исследование обязательно при подозрениях на камни в почкам или мочевыводящих путях, обструкцию мочевыводящих путей, нарушение оттока мочи и травмы. Структурные изменения почек на УЗИ не всегда отражаю тяжесть почечной недостаточности.
К дополнительным методам диагностики заболеваний почек относятся рентгенография в том числе контрастная выделительная урография. На рентгене можно обнаружить признак «большая почка — маленькая почка» при гидронефрозе и одностороннем нарушении оттока мочи. Рентгенография с контрастом позволяет оценить как почка его выделает и есть ли возможные разрывы мочевыводящих путей, например, после травм.
Золотым стандартом для оценки степени повреждения в почке — является тонкоигольная аспирационная биопсия, которая позволяет гистологисеки оценить патоморфологический процесс. При ранней диагностике ХБП данный метод малоинформативен.
